【オトクな生命保険】高額療養費制度を踏まえて医療保険を考える

いつもは元気があり健康だと思っていても、ケガや病気はいつ自分の身に降り掛かってくるのか誰にもわかりません。若くてもご高齢でもケガや病気や突然やってくるのです。ご自身やご家族が入院してしまうと心身に負担がかかるだけではなく、金銭的にも大きな負担となってしまいます。

そんなときに頼りになるのが健康保険の「高額療養費制度」です。高額療養費制度は高額になりがちな医療費を、ある一定以上は負担がないよう決められており、高額になりがちな医療費の負担を和らげてくれるのです。ただ、すべての医療費が高額療養費制度の対象になるわけではありませんので注意が必要です。そこで今回は、健康保険の高額療養費制度について詳しく解説します。

1.高額療養費制度とは?

高額療養費制度とは、医療費の負担が重くならないようにする公的な制度で、医療機関や薬局に支払う医療費が1日から月末までのひと月に上限額を越えた場合に、その越えた額があとで払い戻される制度です。

高額療養費制度は、誰でも一律に上限額が定められているのではなく、年齢や所得に応じてきめ細かく以下のように定められています。

69歳以下の方の場合

区分 所得区分 自己負担限度額
年収約1,160万円~
健保:標報83万円以上 国保:年間所得901万円超
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
<多数回該当:140,100円>
年収約770~約1,160万円
健保:標報53万~79万円 国保:所年間所得600万~901万円
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
<多数回該当:93,000円>
年収約370~約770万円
健保:標報28万~50万円 国保:年間所得210万~600万円
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
<多数回該当:44,400円>
~年収約370万円
健保:標報26万円以下 国保:年間所得210万円以下
57,600円
<多数回該当:44,400円>
住民税非課税者 35,400円
<多数回該当:24,600円>  

この表にある「標報」とは、標準月額報酬のことで、会社員などの健康保険と厚生年金保険料の計算を行うために必要な区分のことを指します。また「多数回該当」とは、過去12ヶ月以内に3回以上自己負担限度額に達した場合、4回目から適用される自己負担額のことで、上限額が下がります。さらに、ひとつの医療機関で自己負担額の上限を越えなくても、同じ月であれば他の医療機関の自己負担額を合算することができます。

ではここで、自己負担限度額の表にあてはめながら、具体的な例をひとつあげてみます。

【例】
・協会けんぽ(全国健康保険協会)に加入している60歳男性Aさん
・標準報酬月額300,000円
・入院期間:1月3日~1月25日
・入院回数:1回
・かかった医療費総額:1,000,000円

Aさんの標準報酬月額は300,000円ですので、上記の表の区分では「ウ」にあたります。

「ウ」の場合の計算式では「80,100円+(医療費-267,000円)×1%」となっていますので、この式にあてはめてみましょう。

80,100円+(1,000,000円―267,000円)×1%=87,430円

Aさんの健康保険の自己負担額は3割ですので、1,000,000円×30%=300,000円

300,000円―87,430円=212,570円

このように、Aさんの実際の自己負担額は87,430円となり、212,570円があとから戻ってきます。

また、仮にひとつの医療機関での支払い額が上限額を越えていなくても、複数の医療機関を受診したり、同じ医療保険に加入している家族が受診したりした場合は、その合算が一定額を越えた分が高額療養費として支給されます。

次に70歳以上の方の場合を見ていきましょう。

70歳以上の方の場合

70歳以上の方は、ひと月の上限額に外来だけの上限額が設けられています。また、この表は平成30年8月診療分から適用される最新のものですが、厚生労働省によると、高齢者の高額療養費制度は今後も段階的に負担額を見直していくとしています。70歳以上の方は、今後負担額が上がる可能性がありますので、最新のニュースをチェックするようにしましょう。

1-1.「限度額適用認定証」でさらに負担を軽減

高額な医療費がかかりそうだなと思ったら、まず「限度額適用認定証」を取得しておくと、医療機関に支払う金額を減らすことができます。

限度額適用認定証は、事前に「所得区分」の認定証を発行してもらうことで、医療機関が高額療養費分を協会けんぽなどに直接請求してくれます。そのため、医療機関での支払いを上限額にとどめることができるのです。

前述で例にあげたAさんの場合、本来なら医療機関の窓口では3割負担の300,000万円を支払い、高額療養費制度を利用してあとから212,570円が支給されます。しかし、限度額適用認定証を利用すれば、自己負担額の87,430円を医療機関に支払うだけで済み、212,570円は医療機関が直接協会けんぽに請求してくれるのです。大きな病気やケガで治療費が高額になりそうだなと思ったら、まず限度額適用認定証を忘れずに申請しておきましょう。

1-2.限度額適用認定証はどこでもらうの?

限度額適用認定証は、ご自身が加入している健康保険の窓口で申請して発行してもらいます。

・協会けんぽ……各都道府県の協会けんぽ支部に申請をします。申請書類は協会けんぽのホームページからダウンロードが可能です。

・国民健康保険……ご自身が住んでいる市区町村の国民健康保険窓口で申請します。

・組合健保……企業や事業所名の健康保険組合の場合は、各組合のホームページや企業の総務課などに相談してみましょう。

2.医療保険の必要保障額はどのくらいあれば安心?

高額療養費制度は、たとえAさんのように100万円の医療費がかかったとしても、9万円弱の負担で済みますので非常に心強い制度です。けれども入院が長引いてしまうと経済的に不安を感じてしまいます。では、医療保険の必要保障額はどのくらいあれば安心できるのでしょうか。

またAさんを例にあげてみます。

Aさんは病気で23日間も入院をしています。仮に入院1日目から給付される5,000円の医療保険に加入していたとすると、5,000円×23日=115,000円が保険会社から支給されます。他にも手術給付金や三大疾病特約などの特約をつけていれば、さらに支給額が増えることになります。

公益社団法人生命保険文化センターによると、1度の入院にかかる日数は平均31.9日となっています。また、入院したときの自己負担額の平均は22.1万円と、大きな負担となっていることがわかります。

医療費は、高額療養費制度で自己負担が軽減されるものの、差額ベッド代や食事代、お見舞いに来る家族の往復の交通費など、医療費以外の費用は全額自己負担なのです。

同じく公益社団法人生命保険文化センターが調査した「1日あたりの医療費の自己負担額」を見ると、全体の24%を占める割合で、10,000円~15,000円未満という回答が多くなっています。

医療保険の必要保障額を考えるとき、この「1日あたり10,000円~15,000円未満」という金額を目安に、医療保険の保障を見直してみてはいかがでしょうか。

3,保険が効かない治療費はどういったものがある?

では最後に、入院時に高額療養費制度が効かない治療費にはどのようなものがあるのかを確認しておきましょう。

  • 差額ベッド代
  • 先進医療にかかる費用
  • 食事代

これらは健康保険の対象外となり、自己負担となります。

また、不妊治療費や歯のインプラント、審美などの自由診療も保険の対象外となり、高額療養費も適用されません。

4,まとめ

高額療養費制度を上手に利用すれば、高額な医療費の自己負担が減るばかりでなく、精神的な負担も和らぐでしょう。また、治療費が高額になりそうなときは、まず「限度額適用認定証」をもらっておくと、さらに負担は軽減されます。ただ、自己負担しなければならない保険適用外のものもありますので、医療保険に加入して備えておくなど、万一の備えをしておくことが大切です。

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