保険適用外の治療を行うと全治療費が自己負担となる!?自由診療と混合診療の制度について

病院で治療を受けた際、多く人は保険診療によって自己負担の3割を窓口で支払っていることでしょう。しかし、診療には「保険診療」「自由診療」「混合診療」の3つがあることをご存知でしょうか。今回は、「保険診療」「自由診療」「混合診療」の3つの違いに触れて、自由診療と混合診療のメリット・デメリットをわかりやすく解説します。

1.国内における混合診療の禁止が意味するところ

混合診療とは、後ほど詳しく解説している「保険診療」と「自由診療」を併用することをいいますが、現在の日本の公的医療保険制度では、混合診療が禁止されています。たとえば、がん治療において、健康保険適用外の未承認の抗がん剤を使った治療費と、健康保険の範囲内で行った治療費が混合することを「混合診療」といい、これを国が禁止しているのです。

混合診療が拡大されてしまうと、経済格差によって受けられる治療に違いが出ることが問題視されています。つまり、日本の良き制度である国民皆保険制度が崩れる、健康保険の主旨に反するのではないかと心配されているのです。

健康保険では、国民全員が平等な医療を受けられるようにするために混合診療を禁止しているのですが、自由診療を選択した患者さんからは、初診日にさかのぼって、検査、診療、薬剤、入院の費用までも原則全額自己負担となるというルールが定められています。

そのため、混合診療は原則禁止となっていますが、例外的に保険診療との併用が認められているものがあります。例外的に併用が認められているものには、将来的に健康保険が使える療養になることが見込まれている「評価療養」と、差額ベッド代や予約診療など、診療ではないけれども、患者さんの快適性に関わる「選定療養」があります。

評価療養

  • 先進医療(高度医療を含む)
  • 医薬品、医療機器、再生医療等製品の治験に係る診療
  • 薬事法承認後で保険収載前の医薬品、医療機器、再生医療等製品の使用
  • 適応外の医薬品および医療機器の使用

選定療養

  • 特別の療養環境(差額ベッド)
  • 歯科の金合金等
  • 金属床総義歯
  • 予約診療
  • 時間外診療
  • 大病院の初診
  • 大病院の再診
  • 小児う蝕の指導管理
  • 180日以上の入院
  • 制限回数を超える医療行為

上記の診療を併用した治療を受けた場合を考えてみます。

たとえば、健康保険の対象となる治療費が100万円、健康保険の対象にはならない先進医療と差額ベッド代にかかった治療費が50万円とします。混合診療の「評価療養」と「選定療養」が併用できますので、健康保険の対象となる100万円の自己負担額は30万円になり、全額自己負担の先進医療費と差額ベッド代50万円との合計で、最終的な自己負担額は80万円となります。また、30万円の自己負担金については高額療養費に対象ですので、さらに負担額は少なくなります。

混合診療が拡大すれば、健康保険が使える診療は自己負担の3割だけ支払い、自由診療分は自己負担で支払えるなど、治療の幅が広がります。これまで保険の範囲内では治療が難しかった病気に対しても、患者さん個人の症状に合わせて診療を選べるようになるのです。

しかし、混合診療にはデメリットも存在しています。健康保険に適用されている薬や治療法は、厚生労働大臣によって安全性や有効性が認められたものばかりです。その反対に、認められていないものは、安全性や有効性に問題があると指摘されていると考えられます。混合診療が拡大すれば、このような薬や治療法によって健康被害が広がる可能性があるといえるでしょう。また、高額な自由診療費を支払えない人は、選択肢が増えたとしても自ら減らさなければならないのです。

2. 3割負担で済む公的医療保険制度と全額負担の自由診療

混合療養の意味とメリット・デメリットがわかったところで、今度は保険診療、自由診療とは何なのかを解説します。

・保険診療

保険診療とは、国民健康保険や社会保険など、公的な医療保険制度のことをいいます。日頃私たちが病院で治療を受ける際、窓口で保険証を提出すると原則3割の負担で治療が受けられます。医師はそれぞれの病気ごとに、検査方法や治療法、使用する薬剤や使用材料など、厚生労働省が定めた細かい制限のなかで治療を行っています。そのため、日本全国どこで治療を受けても負担額は同じなのです。

また、治療費が定められた金額を越えてしまった場合は、高額療養費制度を使って越えた分の治療費を払い戻すこともできます。仮に100万円の治療費がかかったとしても、自己負担は3割の30万円、しかも高額療養費制度によって上限額を超えた分は払い戻されますので、現役世代であれば約9万円の自己負担で済みます。

・自由診療

自由診療は、公的医療保険制度を利用せず治療を受けるため全額自己負担(10割負担)になります。保険診療では厚生労働省の決めた薬剤や治療を使って治療を受けていましたが、自由診療では制限がないため、厚生労働省が承認していない薬剤や検査方法などを使って自由に治療を受けられます。診療にかかる金額は医療機関が独自に決めていますので、治療方法や費用などは患者さんとの話し合いで決めていくことになります。

進歩のめざましいがん治療において、厚生労働省未承認の抗がん剤を使って治療する場合がこの自由診療にあたります。しかし、自由診療を選択した場合は未承認の抗がん剤だけでなく、本来健康保険が適用されていた治療や薬剤もすべて自由診療となってしまうのです。

たとえば、治療費の総額が100万円、そのうちの30万円が未承認の抗癌剤治療だったとすると、本来なら70万円が健康保険での治療となり、その3割にあたる21万円が自己負担になります。しかし、自由診療は健康保険が適用されるはずの70万円もすべて自己負担になってしまうため、治療費総額の100万円を病院の窓口で支払うことになります。

3.部分的にではあるものの、混合診療が認められつつある

原則禁止、例外的に認められている混合診療において、評価療養と選定療養以外にも「患者申出療養制度」が平成28年4月より拡大されました。「患者申出療養制度」は、治癒が困難な病気と戦う患者さんからの申し出によって、未承認薬を少しでも早く保険外併用療養として使用できるようにするための新たな仕組みです。

「患者申出療養制度」は将来の保険適用につなげるためのデータと、科学的根拠を集めることを目的としています。このデータが元となって評価療養となれば、健康保険との併用が可能となります。このように、未承認薬が評価療養となって、健康保険との併用ができれば治療の幅が広がりますが、一方で自己負担額が増えることを意味します。特にがん治療においては、未承認薬が多く開発されていますので自由診療に対する備えも必要となってくるでしょう。

4.まとめ

今回は、自由診療と混合診療の制度について解説してきました。診療には「保険診療」「自由診療」「混合診療」の3つがあること、現在の日本の公的医療保険制度では、混合診療が禁止されていることなども合わせてご説明しました。

自由診療を選択すると、本来健康保険が適用になる治療費も全額自己負担になってしまいます。とはいえ、混合診療は例外的に先進医療や差額ベッド代は認められているものもあります。患者申出療養制度によってさらに混合診療の幅が広がれば、自由診療を受けられる機会が増えますが、それと同時に自己負担額も増えてしまいます。自由診療を含めた医療費に備える保険が登場していますので、家族で話し合いながら加入への検討をしてみてはいかがでしょうか。

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