先進医療特約って本当に必要なの?医療保険に加入する際に知っておきたいこと

医療保険への加入を検討すると、必ずと言っていいほど勧められるのが先進医療特約です。けれど、そもそも本当に先進医療特約が必要なのかわからない人も多いのではないでしょうか。そこで今回は、医療保険への加入を検討する際に知っておきたい先進医療特約について詳しく解説します。

1.そもそも先進医療とは何?どんなものがあるの?

先進医療とは、公的医療保険制度に基づく評価療養のうち、厚生労働大臣が定める高度な医療技術のことをいいます。先進医療はどの病院でも受けられるのではなく、医療技術ごとに実施する医療機関が決められています。

また、それぞれの先進医療技術は、有効性や安全性がさらに確立されると保険診療の対象となることがあります。反対に、評価が一定でない場合は先進医療から削除されたり、新たな医療技術が評価され先進医療に加わったりするなど、先進医療は適宜見直されています。

先進医療の種類は2019年10月1日現在で87種類あり、その技術料は全額自己負担となります。そのなかでも代表的なものを表にまとめましたので参考にしてください。

先進医療技術 技術料 適応症 年間実施件数
陽子線治療 2,716,016円 悪性腫瘍 1,663件
高周波切除器を用いた子宮筋腫症核出術 307,342円 子宮腺筋症 178件
重粒子線治療 3,133,672円 悪性腫瘍 1,008件
歯周外科治療におけるバイオ・リジェネレーション法 59,830円 歯周炎による重度垂直性骨欠損 105件
多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術 656,419円 白内障 23,859件
MRI撮影および超音波検査融合画像に基づく前立腺針生検法 107,601円 前立腺がん 366件

先進医療には300万円前後の技術料が多くあり、年間1,000件を超す中心的な治療は陽子線治療と重粒子線治療です。

陽子線治療は頭頸部腫瘍、肺がん、消化器腫瘍、胆管膵腫瘍などに有効な放射線治療の一種です。また、重粒子線治療はがん病巣に対して照射する放射線治療法で、消化器官腫瘍、泌尿器科腫瘍、婦人科腫瘍などに有効とされています。

もっとも実施件数の多い「多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術」は、白内障の手術に用いられる治療法です。この手術を受けると、多焦点レンズを眼内に挿入しますので、近いところも遠いところも両方ピントが合うようになります。

2.先進医療の費用はどのくらいかかるの?

先進医療の技術料は、公的保険制度の対象外となりますので全額自己負担となります。しかし、それ以外の診療費や投薬料、入院費、検査費用などは保険診療の対象です。

例として、ある会社員(標準月額報酬28万~50万未満・70歳未満)が1ヶ月間に先進医療を含む治療を受け、総医療費100万円がかかったとしてどのくらいの費用がかかるのかを計算してみましょう。

先進医療技術を含む総医療費100万円のうち、先進医療にかかわる費用が20万円、保険診療が80万円だとすると、保険診療の7割にあたる56万円は公的保険制度からの給付、3割にあたる24万円が患者の自己負担額となります。

この24万円に先進医療技術料の20万円を合計し44万円が患者の自己負担総額となります。ただ、3割にあたる24万円には高額療養費制度が適用となりますので、この会社員の場合、実際には約8万円程度となり、先進医療技術料とあわせても自己負担は28万円です。

つまり、先進医療を用いた治療であっても、先進医療技術料のみが自己負担になり、その他の治療費は公的保険制度が適用となります。

3.先進医療ってどれくらい利用されているの?

厚生労働省の「平成29年6月30日時点で実施されていた先進医療の実績報告について」によると、実施された先進医療技術数は102種類、実施医療機関数は885施設、、総金額は278億円、全患者数は約3万3千人ほどです。

5年前の平成25年6月30日時点で実施された先進医療の実績と比較すると、技術数は107件とほぼ横ばいですが、全患者数は約2万人、総金額が204億円となっていますので、患者数、総金額とも増えていることがわかります。

また、国立がんセンターの最新がん統計によると、2016年にがんと診断された症例は99万5千件ですが、先進医療技術でがんに有効とされる重粒子線治療を受けた件数は年間1,008件、陽子線治療では年間1,663件です。がんと診断されて治療をおこなったとしても、たった0.2%の人しか先進医療を受けていないことになります。

4.結局、先進医療特約って必要なの?

高額な先進医療を受ける確率は低いため、先進医療特約は不要だと考えがちです。しかし、がんは今や二人にひとりの確率でかかるといわれています。データで見ると先進医療を受けている人はたった0.2%ですがゼロではありません。また、年々先進医療を受ける患者数は増えています。

また、白内障の手術を受ける際も、保険診療なら単焦点レンズを挿入し、近いところか遠いところのどちらか片方しかピントをあわせることができません。しかし、先進医療である多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術なら、近くでも遠くでも両方にピントをあわせられるようになり生活しやすくなるでしょう。

高額な先進医療費がかかったとしても、潤沢な預貯金があり経済的に不安がないのなら先進医療特約は不要なのかもしれません。しかし、少しでも経済的に不安があるのなら、先進医療特約をつけておいても良いでしょう。

先進医療特約の保険料は保険会社によって異なりますが、月々100円前後です。安心料だとして付加しておいてはいかがでしょうか。また、すでに医療保険に加入していて先進医療特約の付加をしていない人でも、あとから特約のみを追加できる場合があります。加入している保険会社に問い合わせてみましょう。

5.先進医療を受けるときの手続きと注意点

先進医療を受ける場合であっても、手続きは一般の診療を受けるときと同じように、病院の窓口に被保険者証を提出して診療を受けます。先進医療はその治療を患者が希望し、医師がその必要性や合理性を認めた場合のみおこなわれます。

先進医療を受ける際には、治療内容やそれに伴う費用などについてまず医者の説明を聞くようにします。その後、納得できれば同意書に署名し治療を受けることになります。

先進医療を受けた場合、その技術料は医療費控除の対象となりますので、領収書は大切に保管しておきましょう。

また、前述のとおり先進医療は随時見直されていますので、治療を受けるときにはすでに保険診療の対象となっている場合があります。その反対に、先進医療から除外され、保険診療の対象でもない場合は自由診療となってしまい保険診療だった部分もあわせて、すべての治療費が全額自己負担となる場合があります。医師からの説明をよく聞いて確認しておきましょう。

6.まとめ

先進医療の技術料は全額自己負担のため治療費が高額になりがちです。月々100円前後で安心を得られるのなら、付加しておいて損はない特約だといえるでしょう。今加入の医療保険に先進医療特約が付加されていないのなら、あとから付加できることが多いので保険会社に問い合わせてみてください。

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